01
早发性癌症的概念和流行病学趋势
早发性癌症病人一般是指50岁以下、罹患恶性肿瘤的成年人。通常认为，这个群体不是癌症的高发人群，因而也不是癌症筛查项目的主要目标人群。然而，世界主要国家的最新统计数据均表明，该群体的癌症发病率呈上升趋势，需要大众和医学界给予更多的重视。例如胃癌、肠癌的发病率总体呈稳定或下降趋势，但是早发性胃癌、肠癌均呈逆势上涨的趋势。其中早发性胃癌中，甚至出现女性多于男性的特殊现象。
02
早发性肝癌早诊早治的临床实践和5个典型病例
在职业生涯的早期，我们诊疗组（张向化、伍路、彭联威、仲兴阳）曾总结过几个比较成功的肝癌病例的诊治过程。研究过程中我们受到了启发，结合肺肿瘤外科医生主导肺结节随访的经验，开始了10余年的肝癌和胆管癌的早筛工作。下面简要说5个病例。
展开剩余92%病例一
郭先生是在36岁那年发现小肝癌的，顺利切掉了。回想起来，也很难说他是幸运还是不幸。由于先天肝脏血管畸形造成肝脏大范围异常灌注和高胆红素血症，他定期就会来做肝胆肿瘤检查。发现的时候是小肝癌，开完刀不需要做抗复发治疗。病人的姐姐很紧张，我们以前不太会安慰病人，可能由于是同龄人的关系，破天荒和他说早期肝癌开了就好了，之后3个月做一次肝脏磁共振平扫，即使复发大概率也可以早期发现、再次根治，理论上是有概率活到自然寿命的。
他确实做到了3个月查一次，一直有肝内大片异常灌注和高胆红素血症，但没有复发。除了手术前后请了几周假，他术后一直在原公司原岗位正常工作。由于郭先生先天性血管异常、肝内大片异常灌注在外院CT上疑似多发转移，我们做了个肝脏磁共振和多学科讨论，搞明白异常灌注的原因后就顺利完成了手术。
病例二
44岁的包先生，因肝炎病史规律检查。女儿高考前1个月查出来单发小肝癌，过来做了腔镜肝切除，病理诊断为肝内胆管癌。他心理上无法接受，出院后去云贵川访医求药一个月。术后没有做辅助治疗，一年复查证实无复发生存时，过来门诊找我们聊天。夫妻俩很高兴的告诉我们，女儿考上了211名校。遗憾的说，本来想让女儿学医，女儿不愿意。
病例三
朱先生十几年前因为亲属患肝癌来我院治疗，此后自己高度重视，三个月查一次，坚持了十年。48岁时查出来单发小肝癌，是个才8毫米的极早期肝癌。周一住到我院，周三腔镜肝切除，周日出院，赶回去主持了单位重点工作后立刻辞职。过了三个月，发现身体状况不错。再加上他年富力强，工作能力超群，深受领导重视，便又接受了上级新的职位安排，重返重要岗位。朱先生术后没有做辅助治疗，一年多无复发生存至今。这是一个肝癌手术快速康复的典型病例，也是一个小肝癌患者快速获得身心恢复和社会恢复的案例。
病例四
荆先生今年47岁。11年前当地医院诊断肝占位来我科就诊，证实是肝硬化结节。我们给他的方案是3-4个月在当地做一次磁共振。超声高度依赖检查医生的水平和经验，不如磁共振客观。2023年时查出来时肝内两枚小肝癌。腔镜下切除后到现在2年无复发。
病例五
37岁的黄女士，10年前当地医院诊断肝占位来我科就诊，证实是肝硬化结节和异常血供。我们给她的方案是3-4个月在当地做一次磁共振。后来实际上病人是来我们医院复查的。2020年发现时是个小肝癌，由于病人10多岁时因为脾功能亢进在当地医院做了开腹脾切除，根据病人自身选择倾向性采用介入栓塞和局部消融做了肝癌根治。至今五年无复发生存。
03
早发性肝癌早诊早治的思考
这些患者的故事并不复杂，可是，就肿瘤治疗来说，“故事不复杂”，正是最好的结局。善战者无赫赫之功。开完刀就好了，对外科医生来说，是多么痛快的事。与此同时，如果不想开刀，我们还有好几种次优选择，也有希望做到根治性治疗。我们团队10年的随访可以证实这一点。随访检查方案现在基本比较明确，磁共振平扫，3-4个月一次，血肿瘤标记物不是每次都需要做。按照上海医保政策，病人自己负担约220元/年。从成本效益学上说，应该是可以接受的。
04
人罹患中晚期肝癌后的治疗困境
下面进入艰难回忆环节。由于同龄人的带入感，回忆很艰难。我们常常感叹，30岁前不懂医学人文关怀，35岁开始有感同身受的共鸣，变得有些多愁善感。
有一段时间很奇怪，几个月内我们接诊了10余名中青年病人。有两个晚期肝癌的病例印象最深：程先生是巨大肝癌合并肝静脉癌栓，肝静脉癌栓距离腔静脉约有不到1cm距离；杨先生是大肝癌合并门静脉癌栓，距离门静脉主干约有不到1cm距离。两个病例都从血管根部完整离断、切除了血管癌栓段，技术上实现了整块切除。技术结果来说，手术切除程序是满意的，病理上切缘都是阴性的，有1公分以上切缘宽度，微血管癌栓分级都是2级（最高级别），这两个病人分别在术后1年多和半年时出现了复发。
其一的程先生是某公司的业务骨干。在2020年国庆节前10天过来就诊，开完刀节前一天顺利出院，国庆期间他开始跑步。术后一个月时，他拿当地复查的磁共振片子过来复诊。肝内很干净，肝脏切缘和血管断端都很好，没有肿瘤残留或复发。由于病理是微血管癌栓2级、大血管癌栓等高危复发因素，我们建议他做术后辅助抗复发治疗。他告诉我们，虽然月收入有2-3万元，但是由于某些原因，发工资后才有钱去支付辅助治疗的费用。最终他没有做辅助治疗。我们叮嘱他一定要以3个月一次的频率复查。实际上他术后只复查了一次。2021年国庆的时候，我们想起他，发信息提醒他去复查。过了几个月，他给我们打电话，说是肿瘤复发了，要来住院。
此次就诊时得知，他是在公司晕倒后才去医院复查的。检查发现复发性肝癌破裂出血。回来检查评估后，所幸还能切除，我们给他做了复发肝癌再次切除，此时是第一次术后15个月。此后病人仍然没有经费做规律的辅助抗复发治疗。第二次手术后的11个月出现腹腔转移瘤，影像学上推测大部分是机化血肿、少部分是肿瘤成分。因而做了第3次手术切除。第3次手术后1年肝内再次出现了一个小复发灶，约1cm，由于在肝表面，计划介入栓塞和系统性治疗观察证实无其他复发灶后再次评估手术切除指征。此时病人已经从原公司离职了。再次回来复诊时是2024年10月下旬，复发肿瘤已经类似初诊时肿瘤负荷且引起梗阻性黄疸了。生存期4年余。
其二的杨先生有类似的抗癌经历，生存期2年余。对这两个病例，我们基本做到了肿瘤外科医生的极致，但我们并没有因为延长了患者2年或4年的生命而产生太大的职业成就感。
从医疗专业的角度来说，为中晚期肝胆肿瘤的病人延长2年以上的寿命，是符合当前预期和世界一流医疗水平现况的。可是从病人和家属的角度来说呢？去世时病人仍然很年轻（不到40岁），病人的子女还未成年。长期的肿瘤管理过程对医生也很煎熬。我们院长常教育我们和病人交朋友，几年下来是有感情的。尤其是对病人的情况反复琢磨后，某些角度或方面经治医生甚至称得上最了解病人心路历程的人之一。回想起医疗生涯里遇到的青少年肿瘤病人，研究生时碰到的晚期肝癌大学生，剖腹探查发现肿瘤肝内多发转移，无法切除，开关手术后出现大量腹水，不到三个月即去世了。隔壁高校大三学生查出晚期肝癌，介入治疗后保研，研二时肿瘤进展去世。事实是，这两个病例后，我们很久没有给合并血管癌栓的晚期肝癌病人开刀。
05
复发性肝癌早诊早治仍有可能实现长期生存
那么，是不是如果初诊时已经是大肝癌或晚期肝癌了，切除后就没有长期生存的希望呢？不是的。术后积极复查监测，对复发性肝癌做到早诊早治的临床管理，依然有概率可以达到很好的效果。29岁的王女士，开出来是较大的肝神经内分泌癌，开完后无复发生存至今4年半。47岁的龚先生，2018年3月吴孟超院士亲自主刀切除肝右叶巨大肝癌。该病人术后做到了3个月复查一次，2020年8月复发时是早期肝癌，局部消融根治了。至今存活7年多，依然健在。
这里有一个早发型复发（术后2年内）和迟发型复发（术后2年后）的问题。这方面我们沈锋院长带领我们科做了大量的研究工作。简要的说，我们在术后应该积极抗复发，尽量将术后复发延迟到2年后，并且通过密切监测（3个月一次）实现复发性肝癌的第二次早诊早治。如果能做到这两点，初诊中晚期肝癌、在复发时是早期肝癌，且实现长期生存的概率在30%左右。
这些年轻人中很大比例都是受过高等教育的，读过很好的大学，有本科、硕士学位。在诊疗过程中，与我们诊疗团队保持了良好的沟通，大部分都亲自做主或参与了治疗方案的选择。对我们诊疗团队保持了充分的信任和良好高效的沟通。刚过而立之年、步入职场几年就查出晚期肝癌或胆管癌，心理创伤是很需要注意的问题。
在诊治过程中，我们发现早发性肝癌病患的心理状况有共性，也有不同之处。简要的说，早发性肝癌病患比较容易抱怨命运不公，需要较长时间接受患癌事实。如果有机会切除且无瘤生存2-3年，则心理创伤会慢慢修复。如果带瘤生存且长期血管途径用药，则恢复病前心理状态的概率几乎为零。年龄相近的因素导致我们产生了强烈的共情。我们常常会想，如果易地而处，自己会有怎样的选择和应对？
06
早发性肝癌的早诊早治是实现长期生存的唯一途径
想来想去，我们觉得还是要落实到早诊早治上。如果活的时间够长，基本每个个体都会生一次或以上的肿瘤，这是每个人都会遇到的问题和挑战。近年来，欧美学者提出了活到120岁的观点，我国钟南山院士等众多学者也公开支持这一论断。这意味着抗癌战线要战略迁移到早发性癌症的早诊早治上，也就是说对于50岁以下的群体也要进行规范的早癌筛查。
发现早期肿瘤，做了根治性切除，基本上类似于打游戏时投币续了条命，还是可以继续通关到120岁。如果早发性肿瘤做了根治性切除，定期复查带来的负担就很可控了。即使复发了，能够做到复发性癌症的早诊早治，多次复发、多次根治且一直实现正常强度的工作和生活是具有相当可行性的。
但是如果中青年发现患癌时已经是中晚期肿瘤，不能开刀，只能药物治疗，那么活到自然寿命就很困难了，更别说带病工作了。我们很难想像一个带瘤生存的中青年职场人，如何战胜在各种药物不良反应的长期抗争中所带来的巨大身心痛苦和心理煎熬。我们确确实实的感觉到在某一个时间节点，病人的心态会发生巨大变化。从“想要活着”到“想要好好活着”，从高依从性，到提出“希望推迟和减少有创治疗”的诉求。
带瘤生存状态是最大的挑战，反复的治疗是很折磨的。每3周用一次静脉药物，定期还要做有创操作。刚克服完不良反应的种种难受，一抬头看到肿瘤指标波动又担心耐药。同时还要保持八小时工作时间和养育子女。早发性癌症的带瘤生存，对中青年的意志是巨大的考验，不知道什么时候是尽头。
从医疗的角度，会觉得中晚期肝癌、不能根治的状况下获得3年到5年的寿命是比较不错的情况了。我们刚从业时最常听说的是“晚期肝癌的平均寿命大约3个月”。当时的我们也见了不少中青年肿瘤病患。家属常讲“如果是你的家人，你会怎么选”。当时的我们还太年轻，并不能真正体会这两句话的残忍和心酸。
一个消化肿瘤外科医生
自己的早癌筛查心路历程
“回想起来，刚开始我们连商业保险都不愿意买，医院的年度体检我们也不去。我们似乎是在30多岁之后突然开始“怕死”的，而且程度呈指数上升。同时我们也慢慢的越来越有同理心了。作为肿瘤外科医生，我们很骄傲的是诊断了多名挚爱亲朋的早期肺癌、舌癌并安排做了根治性切除。而对我们自己，35岁起每年都会做一次胸部CT，36岁做了第一次全麻胃肠镜（并且以5-10年为期，再次循环）。作为肿瘤外科医生，也会积极承担自己家庭健康守门人的角色，给自己亲友安排好肿瘤早筛体检。
需要深刻的意识到，每个人都是自己健康的第一责任人。表面上可以依赖家庭、依赖亲友、依赖集体、依赖国家，但是实际上，最终只有自己能对自己的健康负全责，只有自己充分了解、研究自己的身体，才能做到癌症的早期发现，早诊早治。”
——伍路
主 办：海军军医大学第三附属医院政治工作处
监制：杨春亮
编 审：胡 洋
编 辑：沈燕琪
文字编辑、校对：王 蓓
来 源：肝外四科 张向化 伍 路
投稿邮箱：jdsywx@163.com
发布于：北京市